FONDO EUROPEO PER GLI AFFARI MARITTIMI E LA PESCA

Priorità n. 4 – Strategie di sviluppo locale di tipo partecipativo
Attuazione del Piano di Azione del Gruppo di Azione Costiera (GAC) FVG

Modello 7

DICHIARAZIONE QUIETANZA LIBERATORIA PAGAMENTI

Misura 5.63.2
Esecuzione delle operazioni

Art. 63 del Reg. (UE) n. 508/2014

Dichiarazione da allegare alla fattura completa della documentazione probatoria di quietanza 
Sezione da compilare da parte del beneficiario del pagamento
Ragione sociale beneficiario FEAMP 2014 - 2020	
	
Cod. fiscale	P.IVA	
Indirizzo sede legale	
Via:	n.	
Cap.	Città	Prov. 	
Referente. 	Tel.	
E-mail	PEC	
Identificativo progetto FEAMP 2014 - 2020	
Codice FEAMP	CUP	
Sezione da compilare da parte della ditta fornitrice
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ (Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Spett.le (Ditta)___________________________________________________
Il/la sottoscritto/a	
Nato/a a	Il _____/______/________ 	
residente a	prov. ________	
Via e numero	
Cod. fisc.	
in qualità di ________________________________________________________________
della ditta	
Cod. fisc.	part. IVA	
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dell’art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000;
Dichiara
•	che le sottoelencate spese sono state regolarmente pagate, al netto di ogni sconto o abbuono;
•	i materiali sono nuovi di fabbrica, conforme agli ordini di fornitura e perfettamente funzionanti;
•	non sono state emesse note d’accredito;
•	che per esse non esiste alcuna ragione di credito o accordi che prevedano successive riduzioni di prezzo o fatturazioni a storno;
•	per quanto sopra si rilascia la più ampia quietanza, non avendo null’altro da pretendere;
•	che non vantiamo, peraltro, iscrizioni di privilegio o patto di riservato dominio ai sensi degli artt. 1524 e 1525 C.C. nei confronti della società in indirizzo;
•	che per pagamenti con ritenuta d’acconto va allegato il Mod.F24 per il versamento dei contributi
come elencate nella seguente tabella:

Estremi fatture	Estremi del pagamento	
N° fattura	Data	Oggetto della spesa	N. matricola	Imponibile	IVA	Importo totale fattura	Data pagamento	Modalità di pagamento	N° bonifico 
altro	n. CRO / TRN	

											

Luogo, data  _____________________________ , ___ / ___ /_______
Timbro
	In fede
Il legale rappresentante della ditta fornitrice
____________________________

Sottoscrizione ai sensi dell'art. 38 c.2 DPR n. 445/2000. Allegare copia fotostatica non autenticata di documento di identità del sottoscrittore in corso di validità.